dichiarazioni sostitutive di certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E’ informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e 

DICHIARA

 di essere nata/o a 	il 	;
 di essere residente nel Comune di 	;
In Via 	n	dal	;
 di essere cittadina/o	;
 di godere dei diritti civili e politici;
 di essere:	 celibe; 	 nubile;	 coniugata/o;	 di stato libero;	 vedova/o;
 che la famiglia convivente è composta come risulta dal seguente prospetto;
 che la famiglia originaria era composta come risulta dal seguente prospetto;
 che in data 	. la famiglia convivente era composta come risulta dal seguente prospetto;

n	cognome e nome	luogo di nascita	Data nascita	rapporto parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

 di essere tuttora vivente;
che 	;
nata/o a 	il	;
 coniuge,	  ascendente, 	  discendente del dichiarante 
è	a	in data	;
 di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari:
 in attesa di chiamata;	  in servizio di leva;	  dispensato	;
 esonerato 	;   congedato;
 di essere iscritto nel seguente albo, ordine professionale o elenco pubblico 	;
 che in data 	il dichiarante era:
residente a 	in via 	n	
•	di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i:
di studio;  di qualifica;  di specializzazione;  di abilitazione;  di formazione;  di aggiornamento;
	
	,
•	di qualificazione tecnica	;
•	di aver sostenuto il/i seguente/i esame/i	;
•	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente 	;
•	di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla Legge	
•	per un ammontare di Euro. 	;
•	di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale 	;
•	di possedere il seguente numero di partita IVA	;
•	di possedere	come risulta nell’anagrafe tributaria;
di essere:	 disoccupata/o;	 pensionata/o……………………………….cat…………………………….;
 studente;	
di essere:	 legale rappresentante;	 tutore;	 curatore di:
	
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano     l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
•	di essere iscritto presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo………………………………..; 
•	di vivere a carico di	;
•	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile:

	
	La/Il dichiarante
	_____________________________
Arbus lì, 

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000)
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000